一例慢性乙型肝炎患者替比夫定耐药改成恩替卡韦再耐药改成丙酚替诺福韦病例分享

一、病历参考

患儿吕某某, 男，30 岁，以「不停乏力 10 不曾及，再进一步发伴脾区胀容 1 个终。」偏重于诉于 2019.10.11 下车出院。出院前所 10 不曾及曾住院病因：慢性乙型脾炎；予替比夫可知抑止病毒病人后 2 不曾及，因替比夫可知耐药性 (明确不详) 改回恩替卡戈抑止病毒病人，期间不可知期批示脾功皆也就是说，HBV DNA 有性，2 个终前所乏力再进一步发，性质同前所，伴脾区胀容不适，不曾重视及病人，病症不停，1 个终前所就诊我院批示败血症核查: 丙尿素酸尿素基转移酶 1121U/L, 天门冬尿素酸尿素基转移酶 576U/L,γ-谷尿素酰转蛋氨酸 117U/L, 碱性蛋白酶 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 可知量 7.53E+06IU/ML（泰普，扫描千分之 500IU/ml，此表扫描皆可用同一盐酸）; 手术室拟「慢性乙型脾炎」收住出院，出院后查原则上机械共五核查: 总蛋白 68 g/L, 钙 33 g/L, 总胆红素 22.7μmol/L, 丙尿素酸尿素基转移酶 1050U/L, 天门冬尿素酸尿素基转移酶 312U/L,γ-谷尿素酰转蛋氨酸 102U/L, 碱性蛋白酶 130U/L; 丙脾突变扫描（CLIA 法），乙型脾炎两对半可知量（自 HBsag 稀释）: 乙型脾炎很薄抑止原 (稀释) 9612.33(阴性)IU/ml, 乙型脾炎很薄突变 0.00(有性)IU/ml, 乙型脾炎病毒 e 抑止原 1.00(阴性)s/co, 抑止-HBe 突变 0.35(阴性)s/co, 抑止-HBc 突变 9.44(阴性)S/CO; 脾炎 IgM 突变 0.02(有性)COI, 戊脾 IGM 突变 0.04(有性)COI, 戊脾 IgG 突变 0.11(有性)COI , 丙型脾炎突变测可知 0.09(有性)COI; CT 平扫+三维重建，双肺图层增多、增粗。2019-10-12，脾柔性扫描，脾脏硬度值：21.0kpa 脾脏脂肪变程度：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+腹水，1、脾实质回声增粗伴轻度脂肪脾，叮嘱结合临床，建议可知期批示 2、胆囊小隆起性病变 3、脾轻度肿大 4、少量腹水；出院后予复方甘草酸乙酰、还原性丝氨酸以保脾降酶，继续恩替卡戈抑止病毒病人,10-28 耐药性底物扫描 (脾研所) 统计数据: 遗传核查和 (DNA法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 突变型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 突变型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫可知 耐药性, 替比夫可知 耐药性, 恩替卡戈 之前所度敏感性, 阿德福戈 敏感性, 替诺福戈 敏感性; 10-28 批示败血症核查: 丙尿素酸尿素基转移酶 197U/L, 天门冬尿素酸尿素基转移酶 64U/L,γ-谷尿素酰转蛋氨酸 91U/L, 予停恩替卡戈改回丙酚替诺福戈抑止病毒病人，一周后批示败血症核查: 总蛋白 74 g/L, 钙 41 g/L, 总胆红素 19.9μmol/L, 丙尿素酸尿素基转移酶 156U/L, 天门冬尿素酸尿素基转移酶 60U/L,γ-谷尿素酰转蛋氨酸 77U/L;HBV DNA 荧光可知量 PCR(脾研所):HBV DNA 可知量 2.63E+05IU/ML，病痛稳可知下来出院。出院后 2 周 (11.21) 批示败血症也就是说, HBV DNA 可知量 3.2E+03IU/ML。病痛稳可知下来。

二、专家点评

本病例特点为：

(1) 该患儿为非初治抑止病毒，患儿病程极短, 十年前所开始服用替比夫可知后因耐药性改回恩替卡戈（最佳建议应是 TDF，因患儿自已理由坚持选用 ETV）抑止病毒病人, 后因恩替卡戈再进一步耐药性, 病毒学更是，败血症异常明显出院。

（2）本次耐药性底物 rtL180M rtM204V/I/L, 统计数据提示拉米夫可知 耐药性, 替比夫可知 耐药性, 恩替卡戈 之前所度敏感性, 阿德福戈 敏感性, 替诺福戈 敏感性; 与患儿充份互动后但因患儿现今所拉米夫可知、替比夫可知 耐药性，恩替卡戈之前所度敏感性，与患儿充份互动后患儿选项 TAF。

（3）AASLD 的慢性乙型脾炎防止指南宣称，当 ETV 分析方法受限时，TAF 可以前所提分析方法。TAF 是新型替诺福戈核酸前所体抗生素，很强愈来愈强大的脾脏耐久性，可以愈来愈有效地将有效成分传递给脾细胞。TAF 在肠道和脾脏之前所的耐久性高且沸点低，现今所尚不曾发现性状耐药性突变，针对已鉴可知出来的耐药性性突变亚型有强力的抑制抑制作用。

三、总结

TAF 在慢性 HBV 猫狗之前所很强强效低耐药性的抑止病毒抑制作用，并且比 TDF 很强愈来愈好的脾脏耐久性，愈来愈强的脾脏核酸性，愈来愈小的肾功能烧伤、骨密度降低等副抑制作用。对于初治患儿或者是可用抑止病毒病人过程之前所出现耐药性患儿，推荐再进一步次选项抑止病时须要选用 TAF。