防止胰瘘新技术：胰空肠吻合口内引流

蛋白酶大肠截肢术后蛋白酶瘘一直是一个待消除的外科困境，其频发率高曾达 18.7%-31.4%。一旦蛋白酶瘘频发，病征就才会面临蛋白酶液腐蚀性动脉崩解的效用，随之而来的就是休养时间的延长和休养花费的上升。卫生保健蛋白酶瘘的同样采取措施主要针对两个主要的蛋白酶瘘来源：主蛋白酶管相符各部位和蛋白酶腺断端的分支蛋白酶管。虽然经过一百多年的系统设计创新和改良版，外科医师还是须要接受这个现实生活：蛋白酶瘘依然不才会防止。由此可见：基于同样整体概念的系统设计改良版整体不可能对蛋白酶瘘的卫生保健有明显改善。

蛋白酶瘘频发的第一步是蛋白酶腺断端和影肠浆膜面的相符间隙的蛋白酶液渗不止。蛋白酶液渗不止到一定程度后流进腹膜外间隙过渡到蛋白酶瘘。蛋白酶瘘的同样消除问题采取措施就是在相符头附近放到肺部注水管道不止阻塞的液体。而来自日本筑波大学医学部的 Ohkohchi 博士设计团队则认为：卫生保健蛋白酶瘘的着重在于防止蛋白酶液渗不止，而不是等到蛋白酶液不止现渗不止后先去注水。

基于这种观点，Ohkohchi 博士设计团队发明了一种新的卫生保健蛋白酶瘘的法则—相符头内注水（Inter-Anastomosis Drainage，IAD），并同步进行了一项病例对照研究工作，研究工作结果发表在全面性的 Journal of American College of Surgery 上。

该法则是在 Blumgart 相符系统设计的基础上同步进行的改进。处理过程还包括在蛋白酶腺断端切缘与影肺部之间放到一根蒸气注水管，管头十字切开，展开后剪掉前后两个管片，留下「一」字形的上下两个管片，管片上会 2.5-3.5 cm，与蛋白酶腺的厚度恰当。注水管近端从影肠断端西端肺部，将注水液道不止至体外，另外在蛋白酶肠相符头的上下各放到两根肺部注水管。如图 1 请注意。

图 1. IAD 原理示意。low pressure suction：低压吸引；external stent tube：外支架管；inter-anastomotic space：相符头内间隙；jejunal lumen：影肠腔；MPD anastomosis：主蛋白酶管相符头；branches at stump：蛋白酶腺断端蛋白酶管分支；pancreatic parenchyma：蛋白酶腺法理；external peritoneal drainage tube：肺部注水管

术后 IAD 管同步进行低蒸气吸引，鉴于术后奥曲肽的分析方法于尚存异议，故不分析方法于；鼻胃管术后第一天拔除；因为大部分病征术后第一天已饮水，术后 2-3 天流质饮食，术后 4-7 天正常饮食，故不必放到当中心静脉营养管或肠内营养管；术后第 1-3 天 IAD 管注水液记需求量，并监测蛋白酶水平。

该设计团队从 2014 年 3 月 13 日开始为 17 位蛋白酶大肠截肢病征术当中放到了 IAD 管。为准确评估改项系统设计的有效性，纳入病征的蛋白酶腺柔软均较软。尽管如此，蛋白酶瘘频发率依然很低。根据国际蛋白酶瘘研究工作所的分级基准，A 级蛋白酶瘘病征有 5 位（29.4%），B 级蛋白酶瘘有 1 位病征（5.9%），并未病征不止现 C 级蛋白酶瘘。B 级、C 级合并频发率为 5.9%，相比与 44 例对照组的 31.8%，歧异显著。一组均并未不止现术后不止血和死亡。

IAD 组的术后第三天肺部注水液蛋白酶最少水平为 411 U/mL；显著少于对照组（1340U/mL）。IAD 管道不止需求量最少 8 ml/d，道不止液混浊，呈深褐色（如图 2 请注意），蛋白酶最少值：72,413 U/mL，表明其富含蛋白酶。

图 2. IAD 道不止液

该研究工作认为：在基准的改良版 Blumgart 相符的蛋白酶大肠截肢病征当中放到 IAD 管可显著改善手术整部并增大蛋白酶瘘的频发率。该研究工作首次证实在相符头内部存在固有的富含蛋白酶的阻塞液，而且这些阻塞液的需求量与主蛋白酶管相符失利和分支蛋白酶管的渗出无关，极有可能是蛋白酶瘘的原本频发各部位。同样采取措施不才会严厉批评各部位同步进行注水，而注水系统设计则可从根源上卫生保健蛋白酶瘘。

在蛋白酶肠相符各部位的肉芽该组织防水层过渡到在此之后（术后 14-21 天），IAD 管可在门诊安全拔除。IAD 管遗留的窦道在大部分病征当中可自然闭合。对于一些蛋白酶腺断端渗出持续存在的病征，IAD 管应该延时拔除，否则才会导致迟发性蛋白酶瘘。当然，该系统设计的分析方法还存在一些顾虑。主要为：IAD 管放到对小肠有额外损伤，而且放到孔洞才会负面影响相符头的愈合。

目前为止对于导管对黏膜相符和引发不止整体型相符好坏的异议仍存在，该系统设计与引发不止整体型相符有实际上的相似性。因为两种方整体型的原理都是通过开放影肺部来收集主蛋白酶管和断端法理的蛋白酶液。不过，引发不止整体型相符系统设计应当果断分析方法于严重蛋白酶瘘的病征，因为蛋白酶液和胆汁混搭尚可造成感染，且长期观察后发现主蛋白酶管连续性较好。该系统设计则克服了引发不止整体型相符的缺陷。相符头内蒸气注水管的放到过渡到了一个单向通道，防止了生物体混入，在蛋白酶腺断端和肠腔不接触的也就是说下，就可注水不止积聚的蛋白酶液。

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